Вопросы тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки сохраняют свою актуальность (3, 4) Более того, актуальность их возрастает, поскольку возрастает частота встречаемости этого заболевания (2). В настоящее время миома матки выявляется у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста (1). Возрастающий интерес к сочетанию миомы матки и беременности продиктован как расширением границ репродуктивного возраста, увеличением первородящих после 30 лет, так и тенденцией к появлению опухоли в более молодом возрасте (5, 14, 18).

При необходимости удаления миоматозного узла общепринятым считалось проведение после кесарева сечения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки (10). Исключение составляли лишь узлы, расположеные на ножке, и небольшые узлы миомы по линии разреза матки и в этих случаях допускалась миомэктомия. Однако молодой возраст многих рожениц ставит вопрос о максимально бережном подходе к данному контингенту больных и сохранению матки.

 Отношение к миомэктомии во время кесарева сечения в России претерпело определенные изменения: в 50-60 гг., как правило, производилось удаление миоматозных узлов или при наличии большой миомы - гистерэктомия. В 70-80 гг. миомэктомия во время кесарева сечения не рекомендовалась из-за большого количества послеоперационных осложнений: гипотония матки, перитонит, септические состояния (5).

Вопрос о возможности миомэктомии во время беременности и родов длительное время оставался дискутабельным. В конце 80-х гг. вновь начали широко прибегать к миомэктомии во время кесарева сечения. Снижение числа осложнений при этом связывают с повышением качества шовного материала, внедрением в акушерскую практику антибиотиков широкого спектра действия, улучшением анестезиологического пособия. Г.С. Шмаков  (1997) аргументировал целесообразность активной хирургической тактики с расширением показаний к миомэктомии во время кесарева сечения. Он отметил, что частота послеоперационных осложнений после миомэктомии во время кесарева сечения зависит от хирургической тактики, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, а также от вида использованного синтетического шовного материала. Соблюдение оптимальных условий позволяет снизить число послеоперационных парезов кишечника с 11,1% (в 1979 г.) до единичных случаев (в 1991-1995 гг.), а число гнойно-воспалительных осложнений с 14,6 до 4,4% при единичных случаях раневой инфекции в последние годы (12).

Предоперационная подготовка к родоразрешению женщин с миомой матки и показания к кесареву сечению и миомэктомии

Плановая госпитализация и подготовка беременных с миомой матки для определения тактики ведения родов должна проводится в 36-37 недель беременности.

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными методами особое место уделяется функциональным методам исследования. Во время проведения УЗИ необходимо присутствие хирурга, который будет осуществлять операцию. При этом определяются размеры, количество, место расположения узлов миомы и их отношение к сосудистым пучкам матки и формируются показания к кесареву сечению и оперативному лечению.

Миомы, удаляемые во время кесарева сечения, диаметром от 10 до 14 см считаются узлами больших размеров, а миомы диаметром от 15 и более (25-30 см) - гигантскими. В беременной матке интраоперационно субсерозные, субсерозно-интерстициальные и интерстициальные узлы, так как и их локализация по передней и задней стенке матки (реже - в дне и по боковой стенке) обнаруживаются примерно с равной частотой. Иногда миоматозные узлы локализуются в нижнем сегменте, препятствуя естественным родам.

Данные гистологического исследования узлов миомы соответствуют данным ультразвукового исследования, что является свидетельством надежности эхографической характеристики архитектоники узла при дистрофических и некротических изменениях миомы (12).

При сопоставлении данных УЗИ, произведенных в ранние и поздние сроки беременности, не обнаруживается выраженной динамики роста узлов в 47,4% пациенток, в 42,1% - отмечалось умеренное увеличение узлов (на 3-4 см в диаметре). Лишь у 10,5% первобеременных женщин зарегистрирован быстрый рост миомы: с 2-3 см в диаметре в начале беременности до 12-14 см при доношенном сроке гестации, достигая в одном наблюдении 18 см (6).

При изучении данных гистологического исследования удаленных миоматозных узлов отмечены некротические изменения в области узлов, зачастую сопровождавшиеся либо лейкоцитарной инфильтрацией, либо гиалинозом и обызвествлением. В других наблюдениях лейомиома сочеталась с отеком, кровоизлияниями и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. При наличии гигантских узлов миомы во всех наблюдениях имели место некротические изменения в удаленном узле. Однако, при наличии опухоли большого диаметра не удается обнаружить связь между величиной узла и степенью вторичных изменений в нем. Так, например, у одной из пациенток во время операции были удалены три узла, диаметром 9, 5, 3 см, при этом в более мелких узлах отмечались выраженные участки некроза, а структура большого узла представляла собой лейомиому без вторичных изменений (6).

Функциональные обследования перед операцией должны включать оценку внутриутробного состояния плода (кардитокография, допплерометрия сосудов матки, пуповины и аорты плода) по общепринятым методикам.

Обязательны исследования микрофлоры влагалища и цервикального канала, так как при вскрытии полости матки во время кесарево сечения возможно проникновение инфекции в брюшную полость, что приводит к  осложнениям,  как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При решении вопроса о способе родоразрешения у пациенток с миомой матки учитывается возраст женщины, акушерский анамнез, характер и расположение узла миомы, а также течение данной беременности и состояние плода. Наличие миома матки у беременных относительно редко является единственным показанием для кесарево сечения.

Абсолютные показания к кесареву сечению при миоме матки

·     Большие миомы и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные половые пути

·     Наличие миомы больших размеров с подслизистым расположением узла

·     Установленная до родов дегенерация узлов миомы

·     Перекрут основания (ножки) субсерозного узла миомы с развитием явлением перитонита

·     Миома матки, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции смежных органов

·     Подозрение на малигнизацию узла миомы

·     Возраст пациентки свыше 35 лет

·     Миома матки у женщин с рубцом на матке, перенесших  ранее кесарево сечение, миомэктомию, перфорацию матки.

·     Наличие дополнительных неблагоприятных факторов: гестоз, тяжелые заболевания, частичное предлежание плаценты, крупный плод и др

Относительные показания к кесареву сечению при миоме матки

·     Множественная миома матки у беременных «пожилого» возраста (первобеременные, повторнородящие с отягощенным акушерским анамнезом)

·     Миома матки и плацентарная недостаточность (гипоксия и гипотрофия плода)

·     Миома и длительное нарушение репродуктивной функции в анамнезе (индуцировннная беременность, длительное бесплодие, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей)

·     Пороки развития внутренних половых органов.

Показания к миомэктомии во время кесарево сечения

·     Субсерозные узлы на тонком основании в любом доступном месте матки

·     Субсерозные узлы на широком основании (исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки)

·     Наличие не более 5 крупных узлов (более 10 см)

·     Узлы миомы, расположенные интрамурально либо с центрипитальным ростом, размерами более 10 см (не более одного)

·     Узлы миомы различной локализации при хорошем доступе к ним, исключая интрамуральные узлы размером менее 5 см

Миомэктомия нецелесообразна

·     При наличии одного или нескольких узлов диаметром до 2 см, особенно при сопутствующей экстрагенитальной патологии

·     Преждевременная отслойка плаценты, приводящая к острой кровопотере

·     Возникшая  острая интраоперационна кровопотеря

·     Анемия любой этиологии накануне операции

Техника и тактика при миомэктомии во время кесарева  сечения

 При плановом оперативном вмешательстве, которое предполагает кесарево сечение и миомэктомию, применяется как регионарное анестезиологическое пособие (эпидуральная или спинальная анестезия), так и эндотрахеальный наркоз в случае наличия противопоказаний или неподготовленности анестезиологической службы к региональной анестезии.

Вхождение в брюшную полость предпочтительнее осуществлять методом Джоэл-Кохена. Поперечный фасциальный разрез в модификации Джоел-Кохена в отличие от  разреза по Пфанненштилю производится несколько выше в «безсосудистой зоне». Производится прямолинейный разрез кожи на 2-2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, далее жировую клетчатку и после надсечения апоневроза его рассекают в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. После этого брюшина вскрывается указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Частично тупой вход в брюшную полость позволяет избежать повреждения сосудов и кровотечения. Данный разрез может использоваться у худых женщин, у тучных больных этот разрез не приемлем.

При наличии рубца после предыдущей операции преимущественно применяется чревосечение по Пфаненштилю, а при гигантских миоматозных узлах необходимо использовать нижнесрединную лапаротомию.

Разрез стенки матки при кесаревом сечении производится с учетом предстоящей консервативной миомэктомии. Основным условием являлось создание максимально благоприятных условий как для бережного родоразрешения, так и для последующих манипуляций. Миомэктомию производят после ушивания разреза матки и ее хорошего сокращения.

Разрез на матке восстанавливается однорядным непрерывным полигликолиновым швом с захлестом по Ривердену, перитонизацию можно не проводить.

  Выбор направления разрезов на матке производят с учетом локализации миоматозных узлов, их количества, глубины залегания, архитектоники миометрия и сосудов. Учитывая поперечное направление мышечных волокон во всех слоях миометрия и относительно крупных артериальных сосудов второго порядка, охватывающих наиболее мощный сосудистый слой миометрия, при энуклеации миоматозных узлов предпочтительнее поперечные разрезы на матке. По мере приближения к дну матки разрезы приобретают дугообразную форму с выпуклостью в сторону дна матки.

  Энуклеацию узлов проводят тупым и острым путем. После рассечения по вершине узла стенки матки, острым путем отсепаровываются от узла прилегающие к нему участки миометрия, пересекаются волокнистые перемычки. Учитывая, что элементы «капсулы» узла есть не что иное, как гипертрофированные мышечные структуры стенки матки, последние не иссекаются. Отсепарированные участки «капсулы» быстро сокращаются, их толщина увеличивается в 2-3 раза, что свидетельствует об их функциональной полноценности. По мере энуклеации миоматозного узла увеличивается кровоточащая поверхность. Кровотечение происходит, в основном, из углов раны и рыхлого ложа узла, где проходят артериальные сосуды второго порядка. С целью снижения кровопотери рекомендуется метод поэтапного зашивания раны на матке. Сначала отсепаровывается узел с одной стороны и на край раны накладываются ∞-образные швы, затем аналогично выделяется второй угол раны и тоже накладываются швы. Таким образом, гемостазируются основные артериальные ветви, приносящие кровь к ране. Затем, по мере энуклеации узла, на ложе узла поэтапно накладывают первый ряд погружных мышечно-мышечных и второй (третий) ряд мышечно-серозных ∞-образных швов.

  При удалении миоматозных узлов без поэтапного зашивания раны на матке, ложе узла обычно уходит вглубь, диффузно кровоточит, что затрудняет наложение швов на дно ложа и может приводить к образованию гематом и к увеличению общей кровопотери (1).

  Для зашивания раны на матке применяются ∞-образные швы в модификации Ю.Д. Ландеховского. При этом швы накладывают таким образом, чтобы перекрест нитей проходил не снаружи, а внутри тканей. Такие швы обеспечивают не только хороший гемостаз, но и правильное, без смещения мышечных пучков, соединение тканей. В зависимости от глубины раны на матке такие швы накладывали в два или три этажа. Применение ∞-образных швов обеспечивает сопоставление значительной площади раны, что позволяет уменьшить количество шовного материала, оставляемого в ране и благоприятно сказывается на заживлении раны. Применение модифицированных ∞-образных швов при наложении последнего ряда (мышечно-серозных швов) в большинстве случаев не требует дополнительной перитонизации и дополнительного гемостаза (7).

При удалении крупных межмышечных миоматозных узлов (больше 10 см) образуется глубокое ложе, при зашивании которого создается повышенное напряжение последнего ряда мышечно-серозных швов, что может привести к их прорезыванию и возникновению кровотечения в послеоперационном периоде. Для обеспечения надежности гемостаза и профилактики прорезывания швов, необходимо наложит по ходу ушитого разреза на матке поддерживающий П-образный шов.

В качестве шовного материала применяется кетгут, викрил, дексон или  отечественная капроновая нить с антибактериальными наполнителями «КАПРОАГ». Клинико-экспериментальные исследования показали, что кетгут обладает существенными недостатками: аллергизирующим действием, особенно при повторном применении; набуханием в первые часы после операции и тенденции к развязыванию узлов; непрогнозируемое рассасывание кетгута нередко приводит к снижению прочности швов еще до заживления раны.

Кетгут в раннем послеоперационном периоде вызывает резкую воспалительную реакцию тканей, которая носит выраженный характер и заканчивается в более поздние сроки обширным, в 3-4 диаметра шовного канала, фиброзом. Все это обусловливает неполноценную регенерацию тканей и образование плотного фиброзного рубца. В связи с этим на сегодняшний день применение кетгута при реконструктивных оперативных вмешательствах на половых органах считается недопустимым.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы (СРШМ) имеют выраженные преимущества перед природными рассасывающимися материалами. Они в 6-7 раз более прочные на разрыв по сравнению с кетгутом, имеют более низкий модуль Юнга, в связи с чем нить является более мягкой, эластичной и менее травмирует мягкие ткани, имеют высокую прочность в узле, которая, практически не зависит от мокрого состояния нити, поскольку СРШМ обладает очень слабой гидрофильностью и не увеличивают своего диаметра при имплантации в ткани.

 Синтетические нити применяются с атравматическими иглами, при этом на более глубокие слои используются более тонкие нити (3/0, 2/0), а на мышечно-серозные швы - более толстые (1/0, 0), так как более тонкие нити могут прорезываться в послеоперационном периоде.

Одним из главных преимуществ СРШМ является их высокая биологическая инертность – в тканях они практически не вызывают ответной реакции. В отличие от кетгута, распад и рассасывание викрила и дексона происходит не путем ферментативных реакций, а вследствие гидролиза и фагоцитирования. При этом экссудативная реакция и отек тканей практически отсутствует.

Техника проведения миомэктомии имеет свои особенности в зависимости от локализации миоматозного узла.

Как правило, миомэктомия осуществляется после извлечения плода и последа. Хотя иногда при наличии большого узла, препятствующего извлечению ребенка, первоначально вскрывается капсула узла, затем удаляется узел, после чего производится разрез на матке по ложу узла и извлекается ребенок, с  дальнейшим восстановлением целостности матки.

При наличии интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов, находящихся на передней стенке матки в нижнем сегменте, которые не препятствуют извлечению ребенка, после опорожнения матки разрез производится по верхнему или нижнему полюсу узла и вылущивается в рану на матке. Далее накладываются швы на разрез на матке и ложе узла.

При интерстициальных узлах, деформирующих полость матки, и узлах субмукозно-интерстициальной локализации миомэктомия проводится со стороны полости матки до зашивания разреза на ней. Ложе узлов восстанавливается непрерывным швом.

Необходимо отметить некоторые особенности техники удаления интерстициальных узлов.

Срединный разрез чаще всего  применяется при локализации крупного миоматозного узла в дне матки, при шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки и при множественной миоме матки.

  При локализации крупных узлов в дне матки поперечный разрез создает угрозу повреждения интерстициальной части маточных труб, поэтому в данных случаях отдается предпочтение срединным (линейным или овальным) разрезам.

Узлы данной локализации по мере их увеличения в большинстве случаев деформируют полость матки, то есть имеют центрипетальный рост. При этом у большинства больных энуклеацию узлов удается произвести без вскрытия полости матки, однако при выраженном истончении мышечной прослойки, составляющей ложе миоматозного узла, нередко происходит самопроизвольное вскрытие полости матки. В таком случае наложение слизисто-мышечного шва на дефект стенки лучше производить с внутренней стороны матки из разреза в нижнем сегменте.

При энуклеации субсерозных узлов на тонком основании для того, чтобы не создавалось чрезмерного натяжения при последующей перитонизации и зашивании ложа узла, линия разреза проходит не у самого основания ножки опухоли, а на 1-1,5 см выше и имеет круговое направление в виде овала. Учитывая, что в основании ножки узла обязательно проходит крупный артериальный сосуд, питающий опухоль, после отсепаровки серозной оболочки от нижнего полюса узла, на артериальный сосуд накладывается зажим и узел отсекается, с последующим наложением погружных мышечно-мышечных швов и затем ∞-образными мышечно-серозными швами производится окончательное закрытие раны.

При субсерозных узлах на широком основании большая часть его выбухает из стенок матки и покрыта снаружи серозной оболочкой и тонкой мышечной прослойкой, которая обычно не превышает 2-3 мм. Для профилактики образования глубокого кармана после энуклеации узла, которые сложно сопоставить и образования излишка тканей производятся не линейные, а овальные разрезы.

Миомэктомия интралигаментарных узлов и при низкой локализации узлов относится к операциям повышенной сложности. Подобные операции должны проводиться только хирургами высокой квалификации, так как возможны серьезные осложнения во время операции: повреждения мочевого пузыря, пересечение или перевязка мочеточников, повреждение крупных сосудов и развитие кровотечения.

При интралигаментарной локализации узла, в зависимости от направления роста его кпереди или кзади, матка почти всегда бывает смещена в противоположную сторону, кверху и частично кзади или кпереди.

При интралигаментарных узлах с преимущественным ростом узла кпереди производят поперечный разрез переднего листка широкой маточной связки по вершине узла ниже круглой маточной связки. При наличии крупных интралигаментарных миоматозных узлов, превышающих в диаметре 10 см, для обеспечения хорошего доступа к узлу производят поперечный разрез с пересечением круглой маточной связки и последующим ее восстановлением и в большинстве случаев дополнительно частично вскрывают пузырно-маточную складку и мочевой пузырь отсепаровывают книзу. Узел фиксируют пулевыми щипцами и осторожно выделяют из окружающих тканей, помня о том, что при данной локализации узла, особенно при низком его расположении, возможно аномальное расположение мочеточника и сосудистых пучков. По мере энуклеации узла очень важно придерживаться правила поэтапного зашивания ложа узла, так как после удаления узла ложе сразу уходит вглубь и при постоянной диффузной кровоточивости и ограниченного пространства его трудно бывает тщательно прошить, а самое главное, повышается опасность прошивания мочеточника. После зашивания ложа узла перитонизацию производят с помощью листков широкой маточной связки, с восстановлением целостности пузырно-маточной складки.

При росте узла больше кзади производят разрез заднего листка широкой маточной связки ниже собственной связки яичника. В случае высокого расположения интралигаментарного узла, разрез осуществляют между круглой связкой матки и маточной трубой.

При низком расположении миоматозных узлов по задней стенке применение поперечных разрезов повышает риск повреждения сосудистых пучков матки и развития кровотечения.

При шеечно-перешеечных узлах, расположенных по передней стенке, матка, как правило, смещена кверху и кзади, пузырно-маточная складка распластана на узле и мочевой пузырь смещен кверху. Миоматозный узел располагается глубоко в малом тазу за лоном.

После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь отсепаровывают книзу, узел фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кверху. Через овальный или линейный разрез (в зависимости от размеров узла) в поперечном размере узел энуклеируют с поэтапным зашиванием ложа узла. Учитывая довольно тонкий мышечный слой в данном отделе матки, ложе узла обычно зашивают однорядными ∞-образными викриловыми или дексоновыми швами. Перитонизацию производят брюшинной пузырно-маточной складки.

  При шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки наблюдается смещение крестцово-маточных связок в стороны и к верху. При энуклеации узла чаще производят срединный разрез, так как поперечный разрез повышает угрозу ранения сосудистых пучков. Разрез производят по вершине узла между крестцово-маточными связками. Узел фиксируют пулевыми щипцами, подтягивают кверху и частично тупо, частично острым путем выделяют из окружающих тканей. После удаления миоматозного узла остается обычно глубокое ложе, которое сложно прошить из-за ограниченных пространственных отношений, поэтому в ряде случаев ложе прошивается со стороны брюшины маточно-ректального углубления через все слои, что позволяет создать надежный гемостаз.        

При множественной миоме матки в ряде случаев проведение срединных разрезов диктуется необходимостью избрания наиболее рационального подхода к миоматозным узлам при их энуклеации и уменьшением количества разрезов на матке, при этом нередко проводятся и поперечные, и срединные разрезы одновременно. При множественной миоме необходимо удалить большие узлы, а интрамуральные узлы диаметром 4-5 см лучше не трогать, так как в послеоперационном периоде они уменьшаются в размерах и в будущем хорошо поддаются медикаментозному лечению.

По мнению авторов, необходимость удаления миомы больших размеров увеличивает длительность операции - от 45 до 160 мин. Однако у большинства пациенток она не превышает 65-70 мин и только в некоторых наблюдениях операция продолжается более 125 мин в связи с гигантскими размерами узлов, расположенных в нижнем сегменте матки, при удалении множественной миомы матки и при предлежании плаценты [11, 16, 17).

Основными опасениями хирургов при удалении больших узлов миомы во время кесарева сечения является значительная кровопотеря из-за расширения объема вмешательства. Реакция на кровопотерю при миоме матки может быть более выраженная, чем без таковой. Как известно, при наличии миомы матки в организме женщины наблюдаются изменения, усугубляющие кровопотерю - снижение фракции альбуминов, уменьшение ОЦП, анемия, нарушение функции печени и пониженный иммунитет (2, 5).

Поэтому величина кровопотери при проведении кесарева сечения у пациенток с миомой матки даже без расширения объема операции может быть значительной. Если кровопотеря при кесарево сечения составляет от 500 до 1000 мл, то при увеличении объема операции за счет миомэктомии, экстирпации или ампутации матки кровопотеря в среднем возрастает до 1300 мл (2, 5, 8, 11).

При индивидуальном анализе взаимосвязи между объемом кровопотери, топографией, локализацией, размерами узлов и наличием сопутствующих осложнений беременности обнаружено, что кровопотеря  400-700 мл имела место при узлах располагающихся преимущественно в теле и дне матки, а кровопотеря в 1000-1200 мл - при расположении узлов в нижнем сегменте матки и при сочетании миомы матки (6).

Несмотря на множество факторов, влияющих на объем интраоперационной кровопотери следует отметить, что причинами наибольшей кровопотери являются следующий условия: расположения узла в нижнем сегменте матки, большие (гигантские) размеры узлов, множественная миома и  предлежание плаценты.

Для снижения кровопотери при проведении кесарево сечения и миомэктомии необходимо использовать электронож, электрокоагулятор. Профилактика кровотечения сразу осуществляется сразу же после извлечения плода. В мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и начинают внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Учитывая, что нарушение целостности матки после миомэктомии может явиться причиной послеоперационного кровотечения, внутривенное введение окситоцина продолжается в течение 2 ч в раннем послеоперационном периоде.

При значительной кровопотере необходимо использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови Cell saver 5+ Haemonetics, способствующий одновременно точному подсчету кровопотери.

Возможны также и другие варианты профилактики интраоперационной кровопотери в зависимости от масштаба оперативного вмешательства: 1) временная перевязка внутренних подвздошних артерий; 2) временное клемирование маточных артерий.

После операции пациенток наблюдали в отделении интенсивной терапии в течение 24 часов, затем их переводят в послеродовые палаты.

Ведение послеоперационного периода не отличается от такового у пациенток после стандартной операции кесарева сечения. В течение 2-3 суток проводится адекватное обезболивание и введение утеротонических препаратов. Желательно проведение превентивной антибиотикотериальной терапии в связи с большим объемом проведенной операции в течение 5-7 дней. Послеродовый период в основном протекает без осложнений, иногда имеется субинволюция матки, требующая дополнительной сокращающей терапии. Части родильницам послеоперационная анемия требует внутривенного введения препаратов железа.

Таким образом, правильно выбранные показания, тактика и техника оперативного вмешательства, анестезиологическое пособие, использование эффективных методов профилактики интраоперационной            кровопотери и современного шовного материала, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии позволяет расширить показания к миомэктомии во время кесарева сечения.

Литература:

1. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. – М., 1999. – 70 с.

2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 1

3. Вихляева Е.М., Василевская Л.И. Миома матки. – М.: Медицина, 1981. – 160 с.

4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. – М.: Медицина, 1999. – 312 с.

5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-ин¬форм, 2001; 342. 2

6. Курцер М. А., Лукашина М. В., Тищенко Е. П. Консервативная миомэктомия во время кесарева сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. - 2008. - N 3 . - С. 82-87. - ISSN 1726-1678.

7. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патологическое обоснование тактики